كيف تكتب الملاحظات التمريضية

[size=18][size=18]

[size=9]درس عن كيفيه كتابة الملاحظات التمريضيه

How to write nursing notes?

اهـــــــــــــدااااء

الى كل طاااالب وطالبة تمريض،،او ممرض جديد,,

Nursing notes

إن الملاحظات التمريضية ليست العلامات الحيوية او اعطاء العلاج او تدوين
ماهو غير طبيعي Abnormalities فقط بل هو تدوين لكل مايتعلق بالمريض اثناء
فترة تواجدك معه وعلى مدار ساعات عملك ومنذ لحظة استلامك للمريض و هي لا
تختلف عن بعضها البعض فهي تشتمل على كل يتعلق بالمريض اثناء تواجد الممرض
معه وسوف أحاول إختصارها قدر الإمكان في هذه النقاط :

أولاً: حالة المريض عند الإستلام:

? هل المريض نائم , مستيقظ ؟

? ماهي حالته العقليه هل هو يعي لأسمه و للمكان وللوقت؟؟

? هل السرير آمن ؟ بمعنى هل حواجز السرير مرفوعه ؟؟

? ما هو تشخيص المريض الطبي؟

? هل يستطيع المريض الحركة ؟

? هل يوجد I.V.C وأين موضعها؟ وما هو تاريخ تركيبها؟ وهل تعمل بشكل جيد؟؟

? هل يوجد أي محلول متصل بـ I.V.C ؟ وما هونوعه؟؟

? هل المريض صائم أم لا ؟ وماهو نوع الغذاء الخاص به ؟وهل يوجد إنبوب التغذية عن طريق الأنف؟؟

? هل يوجد أنبوب تصريف سوائل؟وكم مقدار السوائل الخارجه من هذا الأنبوب؟

? هل يوجد أنبوب قسطرة بولية؟؟وماهو مقدار الخارج عند إستلام المريض؟

? هل يوجد أي غيار ؟ وهل هو نظيف وجاف أم يوجد به أي تغير كالإلتهاب أو الصديد وما إلى ذلك؟مع كتابة مكان الغيار ووصفه ؟

? هل يوجد أي تقرحات سريرية ؟ وما هو حجمها ؟ و مكانها؟وماهي خطتك لحل هذه المشكلة؟

ثانيا: ملاحظة علاماته الحيوية:

تسجل العلامات الحيوية في الورقة المخصصة لها وحسب السياسات المتبعة بالمستشفى

مثلاً:

? درجة الحرارة تكتب باللون الأزرق.

? النبض يكتب باللون الأحمر.

? التنفس ويكتب باللون الأسود

? الضغط ويكتب باللون الأخضر.

ثالثاً: عمل الفحوصات المخبرية والإشعاعية المجدول عملها اثناء تواجدك.

رابعاً: مرور الأطباء وما ينتج عليه من ملاحظات مثل طلب فحوصات جديدة،تغيير
بعض العلاجات،استشارات وعروض طبية تخصصية،نوعية الغذاء،وغير ذلك من
الملاحضات الطبية.

خامساً: تنفيذ العلاجات في مواعيدها.

سادساً: اذا كانت الحالة جراحية تلاحظ وبدقة شديدة حالة الجرح وكل ما يتعلق به.

سابعاً: ملاحظة مدى شهية و تقبل المريض للغذاء والسوائل (داخلة وخارجة).

ثامناً: الأعمال التمريضية المطلوب تنفيذها في الفترة التي تليك او غيرها.

تاسعاً: المواعيد التي تم أخذها للمريض داخل المستشفى أو خارجه.

عاشراً: الطالبات التي ارسلت مثل الإستشارات أو الفاكسات ولم يتم الرد عليه.

الحادي عشر: حالة المريض عند تسليمه.

الثاني عشر: تسليم المريض للممرض في المناوبة التالية مع ذكر الإجراءات المجدول عملها في المناوبات القادمة.

? ملاحظات هامة:

• إقرأ ما كتبه زملائك في المناوبات السابقة لتعرف ما حصل للمريض بالضبط وليس لإقتباس من كتاباتهم .

• أقرأ تعليمات الطبيب في بداية كل مناوبة وتأكد من تنفيذها.

• أكتب بخط واضح ومقروء لغوياً وإملائيا .

• يجب كتابة جميع بيانات المريض في أعلى كل صفحه ( الإسم,العمر , الجنس ,
الجنسية ,التشخيص , الطبيب المعالج, تاريخ الدخول , وإسم القسم و رقم
الغرفة ).

• يجب كتابة وقت عمل كل إجراء.

• لا تسجل الإجراء قبل عمله.

• عند وجود اي خطأ كتابي وأ إملائي أو أياً كان لا تستخدم قلم التصحيح لطمس
العبارة فقط ضع خطا على الكلمة الخاطئة أو العبارة الخاطئة بحيث تكون
مقروؤة وأكتب فوقها (خطأ)( ERROR ) أو ( ME )ونضع الإسم والتوقيع ثم نتابع
كتاباتنا

مثال:لنفترض بأننا أخطأنا في تهجئة كلمت seen و كتبناها هكذا seem

الإجراء الصحيح لتعديل الكلمة هو كالتالي

ERROR (seem) وكتابة الكلمة الصحيحة ( seen )ثم الإسم والتوقيع ونتابع كتابة ملاحظاتنا ( patient seen by Dr: Tamer )

.

• لا تسجل أي إجراء لم تقم به .

• لا تترك مسافات بين الأسطر .

• إذا وجدت مسافة قبل نهاية السطر ضع خطاً إلى نهاية السطر ثم أكتب إسمك ورقمك الوظيفي وتوقيعك قبل الإنتاقل إلى السطر الذي يليه.

• لا تنسى كتابة إسمك ورقمك الوظيفي وتوقيعك في نهاية كتابة الملاحظات.

• وفي الختام تذكر أن مهنة التمريض أمانة كبيرة وسوف تحاسب عليها فلا تجعل الله أهون الناظرين إليك

معلومات باللغه الانجليزيه

Record the patient's status and

nursing care

Recording or noting information is an essential part of nursing care.

After you have checked the patient and provided care, you need to

note three types of information:

· important information about the status of the patient

· the care you gave the patient

· the patient's response to your care.

The main reason for writing down information about the patient is so

that the caregiver who follows you knows what has been happening.

The next caregiver needs to know how the patient was before, to

see if anything has changed. For example, you take vital signs not

only to decide whether the patient has a problem needing your

immediate attention, but also to provide baseline data for the nurse

who follows you. Then when that nurse takes vital signs, he or she

can quickly see whether they are stable or whether there are

changes that need to be watched or which need to be dealt with

immediately

مثال

nursing note 21\12\2008

7:25 PM PT came to ER with (W/C,AMUPULANCE,ampulatory) .C/O abd pain

- V/S checked and recorded

-seen by DR .ALTAMIMI

CBC ,CHEM ,COAGULATION sent to lab

X- RAY done 5 film

ECG done

VOLTARENE 75 MG IM STAT GIVEN

D5NS 500 CC IV STAT GIVEN

LASIX 1 ampule IV STAT GIVEN

PETHDINE 1 AMPULE IM STAT GIVEN

RBS 290 MG/DL

S/B DR ZAYD GS ,he advised for admission

PT FOR AMISSION IN MMW AT 10:25 PM

endorsed ---

sign

مثال أخر

الشفت عبارة عن 8 ساعات المريض في قسم العظام

من 0700 الـــــــــــــــــــــــى 1500orthopedic

0700am

pt recevied on bed , conscious, oriented, breathing normally

pt with skin traction apply with 3 kg w.t. in rt femur

iv cannula size 16 in RT hand for medication

limb kept elevated for good circulation

0800

pt eating normal diet and he eating breakfast well

Due medication is given P.O folic acid 5mg

0900

pt seen by Dr and he advice to operate the case after 2 week s

1000

CBC & Biochemistry result available CBC{4.6///WBC10.11

and seen by Dr,no new order

x-ray forRtfemur done & seen by Dr spiral #Rt femur

1100

pt sleeping will &without any complain

1200

v/s checked and recorded { stabile }

13pm

pt eating the lunch (normal diet ) well

1400pm

pt sleeping comfrtable no complaine

all nursing care done for pt

1500pm

endorced the pt to the next shift

endorsed the pt to the next shift>> >> sing here

[/size][/size]منقووووول للفائدة[/size]